耐药菌小史

　　如果你今年只读一本书，请选这本。这本书是一部包罗万象、引人入胜的历史，讲述了人类与细菌如何共舞探戈。一直以来，细菌与人类共同演化。在人类与致病菌之间，有一场由来已久且不断升级的“军备竞赛”。人类用抗生素来对抗致病菌，战胜疾病；细菌则逐渐针对越来越多的抗生素发展出耐药性。随着细菌越来越快地对各种抗生素表现出耐药性，我们正面临一场难以想象的公共卫生危机。 抗生素耐药性跨越各个大洲、国家和文化，对我们所有人构成了威胁。詹姆斯·约翰逊是美国知名的传染病专家和抗生素耐药性专家，曾有记者问他：我们距离跌落山崖——掉入抗生素不再奏效的世界，还有多远？他的回答相当简单：“我们已经掉下山崖了。” 在此之前，早已出现类似的警告和声明。然而，无论如何，科学家使用战争时期与和平时期的发现，借助天才头脑和机缘巧合，在追求利益并展示同情心的同时，已经成功延缓了世界末日的到来。但是，这次会不会不一样？面对人类与病原体的战斗，我们的好运是否已经用光了？我们还剩下多少时间？

　　穆罕默德·H. 扎曼（Muhammad H. Zaman），波士顿大学霍华德·休斯医学研究所生物医学工程和国际卫生教授。他的研究成果发表在《自然》《科学》《柳叶刀》等学术期刊上，他的文章和专栏出现在《纽约时报》《赫芬顿邮报》《国家报》（西班牙）《日本时报》等世界各地的主要报纸上。

封面
献给
前言
第1章 我们的敌人是谁？
第2章 5000万人的死亡
第3章 深层秘密
第4章 与世隔绝的朋友
第5章 在种子库附近
第6章 来自新德里的耐药基因
第7章 战争与和平
第8章 噬菌体的大起大落
第9章 磺胺和战争
第10章 霉菌汁
第11章 带着眼泪的药片
第12章 一场新的大流行病
第13章 争议与监管
第14章 抗生素的蜜月
第15章 让细菌交配
第16章 遗传学与抗生素
第17章 海军感染之谜
第18章 从动物到人类
第19章 挪威三文鱼的胜利
第20章 偏远居民点的耐药菌
第21章 含杂质的药物
第22章 战争顽疾
第23章 使用权与用药过量
第24章 排泄物中的线索
第25章 广泛耐药性伤寒
第26章 太多还是太少？
第27章 无须签证的威胁
第28章 干涸的生产线
第29章 新瓶卖旧酒
第30章 这个想法300岁了
第31章 一勺糖的奇迹
第32章 倒拨演化时钟
第33章 安全还是医疗服务？
第34章 同一个世界，同一种健康
第35章 银行家、医生和外交官
结语
致谢
参考文献
版权页

　　瓦肖县地处美国内华达州西部边缘地区，其北面是俄勒冈州，西面是加利福尼亚州。此地拥有风景如画的湖泊和令人叹为观止的沙漠，不过它并不经常出现在新闻报道中。然而，2017年1月13日，一篇由瓦肖县公共卫生官员撰写的简报文章发表在美国疾病预防与控制中心的《死亡率和发病率周报》上1，随后在全世界掀起了惊涛骇浪。此前从未有美国县级公共卫生局写过这类报告，这是第一份陈述所有可用的抗菌药物统统失效的报告。
该报告的内容涉及瓦肖县一位70 多岁的居民，大约5 个月前她在里诺的一家医院住院治疗，有发炎和感染的迹象。近期，她刚结束一场前往印度的长途旅行，在那里她摔了一跤，跌断了股骨——这是人体内的一根骨头。她曾在当地的医院接受治疗，情况有了改善，但后来她的股骨和髋关节都出现了感染。她曾辗转于几家印度医院，医生尽力救治她。
2016 年8 月，里诺的医生给这位患者做了检查，将她的血液和尿液样本送去实验室。检测结果表明，引发感染的细菌对几种重要的抗生素产生了耐药性。这种问题细菌就是CRE——耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌。肠杆菌科是一个庞大的细菌家族，其中的许多成员无害地生活在人类肠道内，但是还有其他众所周知的难对付的成员，因为它们对强效抗生素有着耐药性。该病例涉及的是属于肠杆菌科的细菌——肺炎克雷伯菌，这种细菌会引起肺炎或者脓毒症，也是尿路感染的主要致病原因，还可能危及性命。
里诺的医生觉得这一点非常不正常，他们从未在病房中见过CRE感
染的病例。医护人员担心如此严重的感染可能极易传染给其他患者，于是将患者转移到急症护理病房。看护病人的护士和医生采取了最严格的感染控制措施，每次与她接触时都戴好手套、口罩，穿上防护服。
抗生素耐药性是传染病医生在工作中经常遇到的问题。如果一种药没有效果，他们就尝试其他药物，有时候甚至联合使用几种药物来对付特别难处理的细菌感染。医生知道最常用的抗生素无法救助她以后，就继而尝试其他可能见效的药物。
在美国和其他发达国家，大部分时间医生总能找到有效的药物。治疗会给病人带来沉重的负担，恢复期也很长，但不是每一位CRE感染患者都会死亡。许多人彻底痊愈，是因为医生最终找到了见效的药物，或者联合使用了好几种药物消灭感染，拯救病人的生命。里诺的医生就像通常情况下那样寄希望于找到某些可能奏效的药物，他们一直在尝试，努力找出可以拯救这位患者的抗生素。但这次情况有所不同了，一种又一种抗生素接连失败，一种又一种联合用药法也接连失败，似乎没有任何有疗效的药物。感染蔓延至她的血管和各个器官。他们用尽了当时美国所有可用的抗生素，总共26 种，但感染越来越凶猛。在入住里诺医院的两周之后，该患者死于感染性休克。
与此同时，在世界另一边的医生也遇到了前所未有的挑战。卡拉奇是我的祖国巴基斯坦的第一大城市，和瓦肖县大不相同。卡拉奇是一座港口城市，拥有近1 500 万人口，不断向外扩展，也是世界上人口最密集的城市之一。
2016 年秋季，卡拉奇市内和周边地区暴发了一场伤寒，事实证明要控制疫情异常困难。这场伤寒的致病菌对大多数一线药物具有耐药性。这种疾病由内华达州医生遭遇的肠杆菌科家族的另一成员——伤寒杆菌引起。疫情始于2016 年，持续了将近4 年，感染了上千人——不仅仅是巴基斯坦人，还有来巴基斯坦旅行的各国游客。
对卡拉奇市民来说，这场耐药菌感染的暴发前所未闻。伤寒在巴基斯坦并不罕见，但是许多曾经有效的抗生素正在被证实不再具有疗效。最终，只剩下两类抗生素：碳青霉烯类抗生素和阿奇霉素。碳青霉烯类药物价格昂贵，必须静脉注射，而且要求患者住院治疗，这是许多生活在卡拉奇的巴基斯坦人无法负担的。对他们来说，他们的生命寄托于另一个选项——阿奇霉素的疗效。医生和公共卫生专家担心，终有一日后一选项也会不再有效。
他们的担忧不无道理。细菌变异的速度飞快，也能够从自己家族其他成员那里获得耐药性。要是下一次暴发的疫病对阿奇霉素也产生了耐药性，该怎么办？万一疫情不是仅在卡拉奇这类大城市传播，而是在整个巴基斯坦肆虐或者全球蔓延，会发生什么呢？
这场巴基斯坦伤寒的暴发被归类为XDR（广泛耐药性），是最严重的情况。因为担心疫情的威胁，美国疾病控制与预防中心发布信息，告诫去巴基斯坦旅行的人注意。然而，疫情暴发期间，至少有6 个刚去过巴基斯坦且已返回美国的人被确诊为XDR伤寒。加拿大和英国也出现了XDR 伤寒患者，他们都去过巴基斯坦。加拿大和美国当时拥有的药物被证实具有疗效，所有的患者都活了下来，但是许多巴基斯坦人未能幸免。
不同年龄段、地域和经济状况的患者都被这张无法治疗的传染病之网联系起来。这不仅仅是资源或者贫穷的问题，因为一部分世界上最先进的卫生保健系统在奋力与耐药性感染斗争。仅美国一地，每年平均有超过3.5 万人因多重耐药性感染而丧命，9 其中一些人还是在享有盛名的医院接受治疗的。全世界范围内，死于耐药性感染的人数超过了死于乳腺癌、艾滋病或者糖尿病并发症的人。在美国，癌症和艾滋病患者死亡率下降的同时，世界上许多其他地区的耐药性致死人数在持续地快速增长。
抗生素耐药性跨越各个大洲、国家和文化，对我们所有人构成了威
胁。詹姆斯·约翰逊是美国著名的传染病专家和抗生素耐药性专家，曾有记者问他：我们距离跌落山崖——掉入抗生素不再奏效的世界，还有多远？他的回答相当简单：“我们已经掉下山崖了。”
在此之前，早已出现类似的警告和声明。然而，无论如何，科学家使用战争时期与和平时期的发现，借助天才头脑和机缘巧合，在追求利益并展示同情心的同时，已经成功延缓了世界末日的彻底到来。但是，这次会不会不一样？面对人类与病原体的战斗，我们的好运是否已经用光了？我们还剩下多少时间？

　　瓦肖县地处美国内华达州西部边缘地区，其北面是俄勒冈州，西面是加利福尼亚州。此地拥有风景如画的湖泊和令人叹为观止的沙漠，不过它并不经常出现在新闻报道中。然而，2017年1月13日，一篇由瓦肖县公共卫生官员撰写的简报文章发表在美国疾病预防与控制中心的《死亡率和发病率周报》上，1随后在全世界掀起了惊涛骇浪。此前从未有美国县级公共卫生局写过这类报告，这是第一份陈述所有可用的抗菌药物统统失效的报告。
该报告的内容涉及瓦肖县一位70多岁的居民，大约5个月前她在里诺的一家医院住院治疗，有发炎和感染的迹象。近期，她刚结束一场前往印度的长途旅行，在那里她摔了一跤，跌断了股骨——这是人体内最大的一根骨头。2她曾在当地的医院接受治疗，情况有了改善，但后来她的股骨和髋关节都出现了感染。她曾辗转于几家印度医院，医生尽力救治她。
2016年8月，里诺的医生给这位患者做了检查，将她的血液和尿液样本送去实验室。检测结果表明，引发感染的细菌对几种重要的抗生素产生了耐药性。这种问题细菌就是CRE——耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌。3肠杆菌科是一个庞大的细菌家族，其中的许多成员无害地生活在人类肠道内，但是还有其他众所周知的难对付的成员，因为它们对强效抗生素有着耐药性。该病例涉及的是属于肠杆菌科的细菌——肺炎克雷伯菌，这种细菌会引起肺炎或者脓毒症，也是尿路感染的主要致病原因，4还可能危及性命。
里诺的医生觉得这一点非常不正常，他们从未在病房中见过CRE感染的病例。医护人员担心如此严重的感染可能极易传染给其他患者，于是将患者转移到急症护理病房。看护病人的护士和医生采取了最严格的感染控制措施，每次与她接触时都戴好手套、口罩，穿上防护服。
抗生素耐药性是传染病医生在工作中经常遇到的问题。如果一种药没有效果，他们就尝试其他药物，有时候甚至联合使用几种药物来对付特别难处理的细菌感染。医生知道最常用的抗生素无法救助她以后，就继而尝试其他可能见效的药物。
在美国和其他发达国家，大部分时间医生总能找到有效的药物。治疗会给病人带来沉重的负担，恢复期也很长，但不是每一位CRE感染患者都会死亡。5许多人彻底痊愈，是因为医生最终找到了见效的药物，或者联合使用了好几种药物消灭感染，拯救病人的生命。里诺的医生就像通常情况下那样寄希望于找到某些可能奏效的药物，他们一直在尝试，努力找出可以拯救这位患者的抗生素。但这次情况有所不同了，一种又一种抗生素接连失败，一种又一种联合用药法也接连失败，似乎没有任何有疗效的药物。感染蔓延至她的血管和各个器官。他们用尽了当时美国所有可用的抗生素，总共26种，但感染越来越凶猛。在入住里诺医院的两周之后，该患者死于感染性休克。
与此同时，在世界另一边的医生也遇到了前所未有的挑战。卡拉奇是我的祖国巴基斯坦的第一大城市，和瓦肖县大不相同。卡拉奇是一座港口城市，拥有近1500万人口，不断向外扩展，也是世界上人口最密集的城市之一。
2016年秋季，卡拉奇市内和周边地区暴发了一场伤寒，事实证明要控制疫情异常困难。6这场伤寒的致病菌对大多数一线药物具有耐药性。这种疾病由内华达州医生遭遇的肠杆菌科家族的另一成员——伤寒杆菌引起。疫情始于2016年，持续了将近4年，感染了上千人——不仅仅是巴基斯坦人，还有来巴基斯坦旅行的各国游客。
对卡拉奇市民来说，这场耐药菌感染的暴发前所未闻。伤寒在巴基斯坦并不罕见，但是许多曾经有效的抗生素正在被证实不再具有疗效。最终，只剩下两类抗生素：碳青霉烯类抗生素和阿奇霉素。7碳青霉烯类药物价格昂贵，必须静脉注射，而且要求患者住院治疗，这是许多生活在卡拉奇的巴基斯坦人无法负担的。对他们来说，他们的生命寄托于另一个选项——阿奇霉素的疗效。医生和公共卫生专家担心，终有一日后一选项也会不再有效。
他们的担忧不无道理。细菌变异的速度飞快，也能够从自己家族其他成员那里获得耐药性。要是下一次暴发的疫病对阿奇霉素也产生了耐药性，该怎么办？万一疫情不是仅在卡拉奇这类大城市传播，而是在整个巴基斯坦肆虐或者全球蔓延，会发生什么呢？
这场巴基斯坦伤寒的暴发被归类为XDR（广泛耐药性），是最严重的情况。因为担心疫情的威胁，美国疾病控制与预防中心发布信息，告诫去巴基斯坦旅行的人注意。然而，疫情暴发期间，至少有6个刚去过巴基斯坦且已返回美国的人被确诊为XDR伤寒。8加拿大和英国也出现了XDR伤寒患者，他们都去过巴基斯坦。加拿大和美国当时拥有的药物被证实具有疗效，所有的患者都活了下来，但是许多巴基斯坦人未能幸免。
不同年龄段、地域和经济状况的患者都被这张无法治疗的传染病之网联系起来。这不仅仅是资源或者贫穷的问题，因为一部分世界上最先进的卫生保健系统在奋力与耐药性感染斗争。仅美国一地，每年平均有超过3.5万人因多重耐药性感染而丧命，9其中一些人还是在享有盛名的医院接受治疗的。全世界范围内，死于耐药性感染的人数超过了死于乳腺癌、艾滋病或者糖尿病并发症的人。在美国，癌症和艾滋病患者死亡率下降的同时，世界上许多其他地区的耐药性致死人数在持续地快速增长。
抗生素耐药性跨越各个大洲、国家和文化，对我们所有人构成了威胁。詹姆斯·约翰逊是美国著名的传染病专家和抗生素耐药性专家，曾有记者问他：我们距离跌落山崖——掉入抗生素不再奏效的世界，还有多远？他的回答相当简单：“我们已经掉下山崖了。”10
在此之前，早已出现类似的警告和声明。然而，无论如何，科学家使用战争时期与和平时期的发现，借助天才头脑和机缘巧合，在追求利益并展示同情心的同时，已经成功延缓了世界末日的彻底到来。但是，这次会不会不一样？面对人类与病原体的战斗，我们的好运是否已经用光了？我们还剩下多少时间？

　　细菌的存在时间远超人类历史，大约有35亿年之久；它们的数量也比我们多，数不胜数。地球上细菌的数量比宇宙中星星的总数还要多，仅在人体内就有约40万亿。细菌生活的环境对其他生命形式来说太过恶劣：有一些细菌生活在（美国）黄石国家公园的地热喷泉内，能够忍受将近沸点的高温；还有些细菌则在北冰洋冰层下半英里（约地下800米）处蓬勃生长。
细菌刚出现时的地球和现在看上去完全不同，因此细菌演化出令人印象深刻的能力，使得自己能够克服困难并生存下去。考虑一下以下事实：细菌最初出现的时候，正是我们的星球上几乎没有氧气的时候。当一些细菌开始释放氧气时，新的细菌演化出来，它们能够更加有效地使用氧气获得优势。